韩城矿务局职工医疗保险移交地方政策

根据省政府的要求,为了进一步落实人社部、财政部和国资委《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》,在确保有序移交、平稳过渡、无缝对接、保障参保人员权益的基础上,经韩城市人民政府与韩城矿务局(含陕煤化工集团韩城矿业公司,以下简称韩城矿务局)充分协商,双方于2015年12月1日签订了移交协议,现就韩城矿务局医疗保险移交地方后协议的有关内容及韩城市城镇职工社会医疗保险的有关政策告知如下:

第一部分  协议的有关内容

一、2015年12月31日前,将韩城矿务局封闭运行的职工基本医疗保险整体移交韩城市人民政府,由韩城市城镇职工社会医疗保险管理办公室(以下简称市医保办)负责统一管理,2015年12月31日前的医疗保险业务由韩城矿务局管理,继续按原韩城矿务局基本医疗保险政策征缴医疗保险费和报销参保人员的医疗费用。2016年1月1日起执行韩城市城镇职工基本医疗保险政策。

二、韩城矿务局离休人员和享受离休待遇的建国前参加工作的老工人不移交,医疗待遇和资金来源渠道不变。

三、2016年1月1日移交前出院的医疗费用及拖欠参保人员的医疗费用不移交,由韩城矿务局负责妥善处理;2016年1月1日移交后出院的医疗费用由市医保办按市医疗保险的有关政策负责报销。

四、由于陕煤化集团公司重组导致韩城矿务局在基本医疗保险封闭运行期间代管的法人单位(医疗中心、注浆公司、技校、梅苑饭店林业中心、运销公司),在医疗保险移交韩城市人民政府后,即从2016年1月1日起单独在市医保办登记参保,按市医疗保险政策规定按期缴费和享受相应的医疗保险待遇,具体业务在市医保办办理。

第二部分  韩城市城镇职工社会医疗保险的有关政策

一、参保对象

我市行政区域内城镇所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员;城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、进城务工的农民工,都要参加城镇职工基本医疗保险。

二、办理参保的程序

城镇职工基本医疗保险按照申请登记、审核批准的程序办理。

(一)申请登记:凡符合参保规定的用人单位,应在取得营业执照或者获准成立之日起三十日内,到市医保办办理医疗保险登记,申请参加城镇职工基本医疗保险。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工申请办理城镇职工基本医疗保险登记并缴费。

(二)审核批准:市医保办对用人单位提交的申请资料进行审核,符合参保规定的,予以批准登记。

经审核批准参保的用人单位,应填写相关登记表,并提供参保人员电子报盘等相关资料。

市医保办负责将参保单位报送的有关资料及时录入计算机系统,为参保单位和职工建立社会医疗保险缴费台账,信息中心为参保人员发放社会保障卡。

(三)变更手续

参保单位医疗保险登记事项发生变化或者参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起三十日内,到市医保办办理相关变更手续。

三、基金征缴

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

(一)基本医疗保险费由用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。

(二)困难企业按我市上年度在岗职工平均工资60%的4%缴纳,只建立统筹基金,不建立个人账户。

(三)城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员,其单位缴费和个人缴费均以我市上年度在岗职工平均工资的60%为基数。

(四)参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须参加大病互助医疗统筹。大病互助医疗基金按每人每月8元的标准由参保单位随基本医疗保险费一并缴纳,其中用人单位缴纳5元,个人缴纳3元;无用人单位的由个人全额缴纳。

按照国家统计部门公布的工资构成标准,工资总额包括:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资六部分。

基本医疗保险费不得欠缴、缓缴或拒缴。对不按规定缴纳基本医疗保险费的,由市人力资源和社会保障行政部门按照有关法规予以处罚,同时市医保办停止该单位参保人员的医疗保险待遇,在此期间该单位参保人员发生的医疗费用和由此引起的一切后果均由参保单位自行负责。

四、关于退休人员享受基本医疗保险待遇的最低缴费年限制度

城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度,是指参保人员缴费年限达到或超过最低缴费年限退休、退职的,不再缴纳基本医疗保险费,享受城镇职工基本医疗保险待遇的制度。

(一)1999年12月31日以前的退休人员,享受退休人员基本医疗保险待遇,参保单位不再为其补缴医疗保险费。

(二)2011年1月1日以前退休并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,连续实际缴费年限满10年的,从2011年1月1日起,参保单位不再为其缴纳基本医疗保险费;连续实际缴费年限不满10年的,由参保单位按2009年度渭南市在岗职工平均工资60%的3%(443元/人·年),一次性补齐所差年限的基本医疗保险费,方能享受退休人员基本医疗保险待遇。

(三)2011年1月1日以后办理退休或退职手续并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,基本医疗保险缴费年限必须男满30年,女满25年,且连续实际缴费年限满15年,方可享受退休人员基本医疗保险待遇;连续实际缴费年限不满15年的,由参保单位按其办理退休年度(以批准退休时间为准)我市在岗职工平均工资60%的6%计算,一次性补足所差年限的费用,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的参保人员应继续缴纳基本医疗保险费。

一次性补缴的基本医疗保险费全部纳入统筹基金,不划拨个人账户。

在补缴基本医疗保险费的同时,应按规定补缴大病互助医疗保险基金。

缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

视同缴费年限是指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前,在国家机关、事业单位、人民团体、城镇各类所有制企业的实际工作年限。实际缴费年限是指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和个人按规定实际缴纳基本医疗保险费的年限。

五、参保人员可享受的医疗待遇

参保人员可享受个人账户及住院医疗等待遇:

(一)个人账户资金根据参保人个人缴费基数,按不同年龄段进行划拨:35岁及以下按2.5%划拨(含个人缴纳的2%,下同);36岁至45岁按2.8%划拨;46岁及以上按3.1%划拨;退休人员按本人年退休费的4.3%划拨。

个人账户年终结余金额,结转下年使用。

(二)就诊及费用报销

参保人员的就诊可分为普通门诊、市内住院、转院、异地诊治、门诊特殊慢性病、急诊、外伤七部分

1、参保人员门诊就医、药店购药的程序及费用报销:

参保人员持社会保障卡到市内定点医疗机构挂号就医,门诊检查、治疗和购药所发生的费用由社会保障卡资金或现金支付。

参保人员持社会保障卡、购药处方,到市内定点药店购药,药品费用由社会保障卡资金或现金支付。

无社会保障卡的人员,可先用现金支付,定期将发票交单位经办人统一到市医保办从个人账户中报销,报完为止。

2、住院:

1)市内住院

参保人员因病需住院治疗的,持社会保障卡和身份证到市内定点医院挂号就医,符合入院标准的,经就诊医院医保科确认并上传住院信息,其住院期间发生的个人负担部分(包括起付标准金、自费部分和符合规定费用应由个人自付部分)由社会保障卡资金或现金支付,其余部分由市医保办与医院结算。

2)市外转院

办理转院的参保人员需持身份证和社保卡到市医保办(原韩城矿务局参保人员在相应的经办点)办理转院(直通车)手续,并在48小时内持本人身份证、社保卡和医保办开具的转院单到所选定的定点医疗机构医保科办理住院手续。

3)参保人员住院年度设置起付金、支付标准和最高支付限额,具体见下表:

起付金(元)

统筹基金支付比例

大病互助基金支付比例

备注

在职

退休

辖区内

一级医院

150

90%

92%

90%

一个年度内二次住院起付金降低10%(多次住院起付金执行二次住院标准)

二级医院

400

88%

90%

三级医院

600

86%

88%

辖区外

一级医院

300

85%

87%

二级医院

500

83%

85%

三级医院

1000

81%

83%

最高支付限额(元)

100000

200000

3、参保人员的异地诊治及异地探亲突发疾病住院

异地诊治的范围:

参保人员退休异地安置或随子女在异地居住一年以上、单位长期派驻异地工作一年以上的,均属异地诊治范围。

参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地突发疾病,按辖区外同级别定点医疗机构转院报销。

4、门诊特殊慢性病

门诊特殊慢性病是指诊断明确、病情重、病程长、易复发、治愈率较低,门诊与住院疗效相近、需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。共计15种:恶性肿瘤门诊放化疗,慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析,器官移植术后服用抗排斥药,糖尿病并发症,原发性高血压病,多耐药肺结核,精神分裂症,肝硬化(失代偿期),冠状动脉硬化性心脏病,慢性再生障碍性贫血,脑梗塞后遗症,脑出血后遗症,慢性活动性肝炎,系统性红斑狼疮,白血病。

门诊特殊慢性病的申请、鉴定及费用报销按我市的相关规定执行。恶性肿瘤、白血病、肝硬化(失代偿期)特殊慢性病全年最高支付限额10000元;其它为5000元。报销起付金标准为500元,乙类药先自负15%,对超出起付金的符合规定的费用,由统筹基金支付70%,个人负担30%。

5、门诊紧急抢救

门诊紧急抢救病种:各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管理部门认定的其它门诊紧急抢救病种。

6、外伤

因自身原因导致的意外伤害称为外伤。

经调查核实,对符合政策的外伤费用按我市的相关规定予以报销。

六、社会医疗保险关系的转移接续

因工作调动等原因转入我市参加城镇职工社会医疗保险的,其在原单位参加城镇职工社会医疗保险的实际缴费年限可与我市的参保缴费年限合并计算。

参保人员调离我市的,应按规定在市医保办办理医疗保险关系转移手续。

第三部分韩城矿务局移交后的医疗保险经办点及业务管辖单位

序号

经办点

管辖单位

联系电话

1

局机关

矿业机关

5261343

2

矿务局机关

3

韩城实业公司(矿务局后勤服务中心)机关

4

矿务局后勤服务中心机关分公司、退管处、保卫处

5

新梅苑社区

6

项目开发办

7

韩城煤矿机械有限公司

8

供应中心

9

电讯服务中心

10

三安公司

11

救护大队

12

生产服务中心

13

多种经营公司

14

象山矿

象山矿井

5265940

15

象山管理中心

16

韩城实业象山分公司

17

下峪口矿

下峪口矿

5271297

18

下峪口管理中心

19

韩城实业下峪口分公司

20

矸石电厂

21

桑树坪矿

桑树坪矿

5275624

22

桑树坪管理中心

23

韩城实业桑树坪分公司

24

桑树坪2号井

25

社区办

机电总厂社区办

5232036

26

象山社区办

27

社区办

28

建安社区办

 第四部分关于医疗保险移交期间住院及刷卡问题

      一、参保人员跨年度住院报销问题

     原韩城矿务局医疗保险参保人员2015年12月31日前用局医疗卡住院2016年1月1日以后出院者,出院后先现金结算住院费用,然后按市医疗保险政策在局各经办点进行报销 。报销时提供住院病历复印件、发票、本人身份证复印件、银行卡复印件、费用汇总清单、诊断证明原件。

     二、信息迁移期间住院及门诊刷卡问题

     1.原矿务局医疗保险参保人员所持的医疗卡在原局定点药店和定点医疗机构门诊继续使用,但不能住院使用。刷卡所发生的费用由原矿务局医疗保险经办机构进行结算。

     2.2016年1月1日后矿务局参保人员按规定缴纳医疗保险费后,新增的个人账户基金由韩城市医疗保险经办机构划转到个人社会保障卡。

     3.待社会保障卡发放完成后,原矿务局医疗卡停用,原矿务局医疗卡结余资金将统一转至社会保障卡,具体实施时间另行通知。

     4.2016年1月1日–2016年1月31日将对矿务局医疗保险信息进行迁移,信息迁移期间需要住院的原矿务局参保人员,在就诊医院先填写市参保人员住院登记表,经医院医保科审核同意后住院,参保人员先全额垫付住院费用,出院后按市医疗保险政策在局各经办点进行报销(提供资料同上)。

     5.医疗保险信息迁移完成后,参保人员持社会保障卡(或身份证)按市医疗保险住院规定程序在入院后48小时内办理相关住院手续,逾期不予报销。

     6.需要转院者,在入院前持社保卡(或身份证)在局各经办点办理转院手续,擅自转院或不在定点医疗机构住院者,所发生的住院费用不报销。

  7.急诊住院或转院者,应在入院后三个工作日内持社保卡(或身份证)到局各经办点办理备案手续,逾期不予报销。

(定点医疗机构及定点药店名单详见韩城矿业公司门户网站公告栏http://www.hckwj.com/)

                   韩城市城镇职工基本医疗保险管理办公室

                     韩城矿务局医疗保险制度改革办公室

              二〇一五年十二月二十八日

韩城市城镇职工定点医疗机构名单

市内(29家):

韩城市人民医院

韩城市妇幼保健院

韩城市中医医院

韩城市计划生育服务站

韩城民杨医院有限责任公司

韩城市昝村镇卫生院

韩城市西庄中心卫生院

韩城市龙门镇中心卫生院

韩城市新城街道社区卫生服务中心

韩城市金城办社区卫生服务中心

韩城保康医院

韩城市友谊医院

韩城市宏惠医院

韩城市郭氏正骨医院

韩城市东府医院

韩城市生殖健康服务中心

欧亚口腔医院

韩城棉沟医院

韩城市社会保障医院

龙钢综合服务有限责任公司龙钢医院

韩城下峪口医院

陕西省煤田地质局一三一队卫生所

韩城市孟桂莲烧伤专科

韩城王艺口腔诊所

韩城市许文英口腔诊所

韩城矿务局总医院

韩城矿务局第二医院

韩城矿务局下峪口煤矿医院

韩城矿务局总医院马沟渠卫生所

市外(17家):

渭南市中心医院

第四军医大学西京医院

第四军医大学第二附属医院(唐都医院)

陕西省人民医院

陕西省肿瘤医院

西安交通大学第一附属医院

西安交通大学第二附属医院

武警陕西总队医院

西安市第四医院

陕西省中医医院

西安市红十字会医院

中国人民解放军第三二三医院

第四军医大学口腔医学院

陕西省西安精神卫生中心

陕西省结核病防治院

陕西省第二医院

西安高新医院

市内定点零售药店名单(75家)

韩城市桢州大药房连锁有限公司新城桢州大药房

韩城市桢州大药房连锁有限公司黄河大街医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司民生医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司梅苑医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司西峙路医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司新城第一门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司新城第二门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司龙门医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司龙门第一门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司龙门第二门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司龙门第三门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司龙门第四门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司芝阳药店

韩城市桢州大药房连锁有限公司东营店

韩城市桢州大药房连锁有限公司复兴路医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司乔南路医药超市

韩城市桢州大药房连锁有限公司桑树坪第一门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司桑树坪第二门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司桑树坪第四门市部

韩城市桢州大药房连锁有限公司光明医药超市

韩城市三秦百姓乐医药有限责任公司

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司香山东路店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司招商区店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司龙门分公司

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司禹门店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司金城店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司三立店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司盘河路店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司金塔路店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司芝川分公司

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司西庄店

韩城市三秦百姓乐医药连锁有限责任公司乔南路店

韩城市福满堂医药有限责任公司福满堂大药房

韩城市福满堂医药有限责任公司阳光医药超市

韩城市福满堂医药有限责任公司乔南路店

韩城市福满堂医药有限责任公司复兴路店

韩城市众信医药超市有限公司

韩城市众信医药超市有限公司二分店

韩城市华西堂大药房

韩城市华西堂大药房盘乐分店

韩城市康富来药店

韩城市康富来药店二分店

韩城市康复来药店分店

韩城市康泰大药房医药有限责任公司世纪家园分店

韩城市诚信达药行

韩城市源远大药房

韩城市华康大药房

韩城市时珍大药房

韩城市平价药房

韩城市怡心堂大药房

韩城市西庄镇利群药店

韩城市尚济堂医药超市

韩城市信义药店

韩城市怡康大药房

韩城市百家大药房梅苑店

韩城市小北京药房

韩城市惠群药店

韩城市康馨堂大药房

韩城市益民医药超市

韩城市康泽大药房有限责任公司

韩城市金光大药房

韩城市金光大药房象山店

韩城市惠民药店

韩城市康桥药店

韩城市京兆药房有限公司

韩城市民杨医药有限责任公司

韩城市民杨医药有限责任公司金塔路公司

韩城市恒仁大药房

韩城市飞龙医药有限责任公司

韩城云峰同仁药店

韩城市人人康大药房

韩城市健和大药房禹明园店

西安怡康医药韩城乔南路店

韩城市新城区百灵医药超市

韩城市福仁堂大药房

(注:蓝色字为我市慢性病定点机构)

二〇一五年十二月二十三日

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